Monografia - Mastigação Bilateral | Magda Zorzella

Monografia - Mastigação Bilateral

C E F A C CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE OROFACIAL

MOTRICIDADE OROFACIAL
MASTIGAÇÃO BILATERAL
MITO OU REALIDADE ?

Magda Ligia Zorzella Franco São Paulo 1996 – 1997
Monografia de conclusão do Curso de Especialização em Motricidade Orofacial do CEFAC. Orientadora: Mirian Goldenberg

Introdução
No que se refere à clínica fonoaudiológica, a mastigação tem recebido papel de destaque.

Para Marchesan (1994), a função da respiração, juntamente com a mastigação, têm ocupado atualmente o centro das preocupações, por fazerem parte das matrizes ósseas oro-naso-faringeanas, que estimulam um crescimento mais adequado.

Acredita-se no caráter positivo que o trabalho com a função mastigatória exerce sobre o aparato oral.

Isto se deve ao fato de ser a mastigação uma função aprendida, passível de modificação, com necessidade de se manter atuante e com grande responsabilidade sobre o desenvolvimento, equilíbrio e manutenção do sistema estomatognático.
Diante das características dessa função, o fonoaudiólogo vê possibilitado o seu trabalho. Os pacientes passam por um processo terapêutico baseado em conscientização, percepção e conhecimento sobre suas estruturas orais, o modo como elas funcionam, "o quê" poderia ser modificado e "como", a fim de alcançarem uma melhor performance.

A terapia acaba por levar o indivíduo a experimentar e automatizar uma forma de mastigação mais satisfatória e competente.

É preciso levar em consideração a importância da relação entre a forma e a função. Segundo Bianchini ( 1993 ), as alterações da forma levarão a mecanismos funcionais adaptativos. Para que o trabalho fonoaudiológico seja realizado será imprescindível a correção da forma.

Isto não pode ser esquecido no que se refere à mastigação. De acordo com Marchesan ( 1994 ), existe a necessidade, por parte do profissional, de conhecer e compreender a alteração da forma. Frente à essa avaliação e compreensão, a função será trabalhada e adaptada da melhor maneira e de acordo com as possibilidades do indivíduo.

A mastigação, portanto, é trabalhada levando-se em conta sempre o tipo de oclusão ou maloclusão, a tipologia facial,a conservação dos dentes, bem como as condições respiratórias. Respeita-se, assim, as características individuais de cada paciente, bem como suas possibilidades terapêuticas.

No entanto, de um modo geral, o trabalho com a mastigação busca levar o paciente ao aprendizado de uma mecânica mastigatória mais competente, bilateral alternada, com movimentos de rotação de mandíbula, distribuição de forças entre os dois lados, proporcionando à musculatura a possibilidade tanto de trabalho como de relaxamento.

Na prática, à priori, este é o ideal e a alta tenta buscar esse modelo, que também é apontado pela literatura como sendo o adequado.

Assim sendo, os indivíduos que passam por um tratamento fonoaudiológico têm a oportunidade de conhecer, experimentar, automatizar, bem como manter esse novo padrão.

Porém, o que será que ocorre com aqueles que nunca vivenciaram esse processo e, portanto, não tiveram a oportunidade de concentrar sua atenção sobre a mastigação ?

Será que esses indivíduos, considerados normais no que se refere ao sistema estomatognático, apresentam a função da mastigação com esse modelo de adequação ? Será que eles mastigam espontaneamente de forma bilateral alternada ?
Desta forma, o presente estudo tem como objetivo pesquisar a ocorrência espontânea de mastigação bilateral alternada em um grupo de indivíduos adultos, supostamente normais, cuja dentição permanente encontra-se instalada. Indivíduos esses com condições de realizar a função mastigatória e que não estavam no momento da pesquisa em processo de atendimento nem fonoaudiológico, nem ortodôntico.

Além disso, este estudo busca também verificar a percepção e atenção que esses indivíduos têm sobre sua forma de mastigar, de que modo mastigam, se sua mastigação é confortável ou não, se sempre mastigaram da mesma forma ou perceberam mudanças em diferentes fases e a ocorrência de mastigação unilateral.

Fizeram parte desta pesquisa 51 estudantes universitários adultos, do 1º. ano de faculdade, com faixa etária aproximada entre 17 e 26 anos,com dentição permanente completa.

Portanto, pretendo demonstrar que o padrão normal de mastigação descrito pela literatura e usado como modelo a ser proposto no processo do atendimento fonoaudiológico pode não ser o padrão encontrado espontaneamente na população.

Em outras palavras, que o Ideal ( o Mito ) pode não ser a Realidade.

Com a finalidade de obter os dados necessários para a realização deste estudo, considerou-se que, em se tratando de uma pesquisa que objetivava conhecer a mastigação na sua “espontaneidade”, o mais indicado seria deixar o entrevistado à vontade e livre para pensar, ele próprio, sobre sua forma de mastigar.

Para tal, foi elaborado um questionário que seria entregue, a princípio, a um grupo de estudantes universitários, de 3º ou 4º ano, com faixa etária provável entre 20 e 25 anos. No entanto, no momento da pesquisa, realizada na Universidade de Taubaté / SP, não foi possível ter acesso a esse grupo, uma vez que os alunos encontravam-se em prova. O grupo pesquisado passou a ser, então, o de alunos do 1º ano do curso de Comunicação, com faixa etária entre 17 e 26 anos. Alunos esses, cuja dentição permanente já se encontrava instalada e que ,à priori, eram considerados normais, no que se refere ao sistema estomatognático e possibilitados para a realização da função mastigatória.
Tomou-se o cuidado de eleger um grupo de alunos que não cursasse uma faculdade de áreas afins (Fonoaudiologia, Odontologia, Medicina ), evitando com isso uma maior intimidade com o tema abordado.

Foi distribuído um “pão de queijo”, quente, de tamanho médio, para cada participante, com a seguinte ordem : “Vocês receberam um pão de queijo. Por favor, comam-no prestando atenção”.

Esta colocação tinha como objetivo não direcionar, “sobre a mastigação”, a atenção do entrevistado. Muitos comiam tecendo comentários sobre a massa do pão de queijo, sobre seu gosto ou mesmo sobre a qualidade do produto.

A escolha do alimento se deu por ser o pão de queijo de tipo seco, de consistência macia (quando quente) e volumoso, o que propicia o uso da mastigação. Além disso, trata-se de um alimento de fácil manuseio, bem conhecido e de boa aceitação.

O questionário( em anexo ) foi composto por 18 perguntas, sendo 10 delas perguntas fechadas e 8 perguntas mistas( abertas e fechadas).

O questionário foi dividido em duas partes. A PARTE A foi entregue aos entrevistados logo após a ingestão do pão de queijo (o que facilitou suas respostas) e conteve perguntas específicas sobre a sua percepção da mastigação.

Utilizou-se, também, de uma listagem de alimentos, de diferentes consistências, para que fossem marcados aqueles que fizessem parte do cardápio habitual dos entrevistados, bem como pediu-se para que fossem anotados outros alimentos que não constassem dessa lista, mas que eles gostassem de comer. Uma vez que o tipo de alimento e sua consistência, diferentes graus de dureza, têm influência sobre as características mastigatórias, o objetivo desta abordagem foi o de observar o relacionamento entre estes dados e os demais.

Já a PARTE B foi entregue aos entrevistados logo que terminaram a primeira parte, e foi composta por algumas perguntas gerais, que independiam do ato de mastigar. Além disso, considerou-se que por serem respondidas depois, evitariam comprometer as respostas da PARTE A. Julgou-se importante conhecer a idade, o sexo e a lateralidade do entrevistado uma vez que esses aspectos poderiam estar relacionados às suas condições mastigatórias: a idade, revelando o seu estágio de maturação e estabelecendo a faixa etária a ser estudada; o sexo, por sua vez, podendo revelar diferentes performances mastigatórias; a lateralidade, podendo indicar maior tendência à mastigação do lado dominante.

Considerou-se necessário saber se o indivíduo estava ou esteve em tratamento fonoaudiológico e/ou ortodôntico por duas razões:

1-) Eliminá-lo do "grupo pesquisa", caso estivesse em tratamento.

2-) Considerar suas respostas, caso já tivesse passado por esses tratamentos anteriormente, uma vez que esses dados poderiam ser significativos quando "relacionados" com as perguntas da PARTE A

Exemplo 1: indivíduo que já vivenciou tratamento fonoaudiológico e supostamente adquiriu uma mastigação mais próxima ao modelo ideal, manteve esse padrão ou não ?

Exemplo 2 : indivíduo orientado pelo ortodondista ou pelo dentista a fim de mastigar de ambos os lados, manteve esse padrão ?

Foram utilizadas perguntas sobre a frequência de ida ao dentista (estados dos dentes, ATM, gengivas), sobre o uso de prótese ou aparelho ortodôntico, extração de dente, bem como nascimento dos 3os. Molares, no sentido de levantar dados que, comparados às respostas da PARTE A, fornecessem uma melhor compreensão sobre o uso e a qualidade mastigatória dos entrevistados.

Vale ressaltar que embora, a princípio, essa separação didática entre PARTE A e PARTE B tenha sido considerada a melhor opção, na prática observou-se que os entrevistados prestaram mais atenção e mantiveram-se concentrados por mais tempo respondendo às perguntas da PARTE A. Quando receberam a PARTE B, já estavam cansados e com mais pressa. Isso pode ser observado também pelas respostas da PARTE B, que foram mais superficiais.

Sugere-se, então, para a realização de uma pesquisa coletiva futura, nesses moldes, a utilização de um só questionário, mais condensado favorecendo melhores resultados.

Observou-se, também, uma certa confusão quanto ao termo “tratamento ortodôntico”, que muitos confundiram com tratamento dentário.

Deve-se levar em conta que esta pesquisa foi toda embasada na avaliação pessoal de cada entrevistado sobre sua própria mastigação e suas condições dentárias.

Discussão Teórica
A história da Mastigação

A mastigação é a função mais importante do sistema estomatognático e por isso tem sido alvo de muito estudo e atenção por parte dos profissionais que com ela trabalham.

Acredita-se que, ao nascer, a criança apresente certos fenômenos estomatognáticos natos, como sucção, deglutição e respiração, sendo que a mastigação e a fonoarticulação aparecem mais tarde, não espontaneamente, mas de forma adqüirida no percurso da evolução do indivíduo.(Douglas,1994).

Durante o desenvolvimento do bebê, a própria sucção passa por estágios de amadurecimento. O " suckling ", padrão inicial de sucção, caracterizado por anteriorização e posteriorização da língua, com o passar do tempo e amadurecimento neurológico do bebê, dá lugar à sucção propriamente dita, com movimentos mais elaborados de língua. (Xavier, 1997; Arvedson, 1993).

A intensa exercitação da musculatura oral e facial durante a realização da sucção, ou seja, o consideravel esforço realizado pelo bebê para a obtenção do leite (tão importante para ele, do ponto de vista nutritivo e imunológico) é de grande importância. Esse esforço, provavelmente, é a base preparatória para a realização futura de uma competente função mastigatória, bem como para o desenvolvimento e crescimento das estruturas oro-faciais.

Como afirma Laam ( 1995 ), durante a amamentação pode-se observar três fatos bastante significativos: - O bebê não solta o peito materno mantendo e reforçando a respiração nasal; - Executa-se um intenso trabalho muscular dos pterigóideos mediais e laterais, masseteres e temporais, avançando e retruindo a mandíbula, fazendo com que esses músculos estejam bem treinados e preparados fisicamente para exercer futuramente uma boa função mastigatória dos alimentos duros; - Proporciona-se o crescimento posterior-anterior da mandíbula, fazendo com que esta se encontre em posição ideal para a erupção dos dentes decíduos em neutro-oclusão ( classe I ).

Após o período de sucção exclusiva, através da amamentação,onde as estruturas orofaciais vão se desenvolvendo, inicia-se a fase de introdução de alimentos de diferentes texturas e consistências, dando início ao chamado treino mastigatório. A erupção dos primeiros dentes também é considerada um fator importante neste período.

Os primeiros movimentos da mastigação são pobres, malcoordenados e dirigidos, podendo ser comparados com os movimentos iniciais da marcha ou o aprendizado da dança. Primeiro se estabelecem e se fixam os movimentos mais simples, para depois, com o amadurecimento de todo o sistema estomatognático e o desenvolvimento da dentição total, serem executados os movimentos mais complexos (Molina, 1989; Douglas, 1994).

Felício (1994) coloca que a mastigação infantil apresenta inicialmente movimentos mandibulares de "charneira", passando posteriormente a apresentar movimentos de rotação, até que, por volta de aproximadamente 12 anos,alcança um padrão adulto típico.

Deve-se salientar que a natureza e a textura dos alimentos apresentam uma influência direta sobre as características mastigatórias.

Releva-se, então, a importância dos alimentos duros, secos e fibrosos, que exercem forte estímulo e treino para o aprendizado da mastigação.Uma vez aprendida, a mastigação deve ser conservada. O treino mastigatório constante passa a ser o responsável pela maturação da mecânica mastigatória, bem como pela continuidade do processo de crescimento e desenvolvimento do sistema estomatognático.

Em outras palavras, o uso adequado das funções estomatognáticas dará condições para que as estruturas envolvidas consigam funcionar e se manter em equilíbrio.

Os dentes, por sua vez, também exercem grande estímulo decrescimento devido à força que recebem durante a mastigação. O periodonto é o responsável pela captação dessa força,transformando-a em tração sobre o osso e provocando como resultante, um grande crescimento da região alveolar.

Segundo Petrelli(1994), todo o desenvolvimento do processo alveolar das maxilas e da mandíbula está ligado, de forma íntima, à erupção e função dos dentes,tanto decíduos como permanentes. Deve-se salientar também a complexidade existente entre o desenvolvimento das dentições(decídua,mista e permanente) e o crescimento facial.

Pode-se comparar, então, o desenvolvimento e crescimento das estruturas e das funções estomatognáticas à uma máquina, que para funcionar necessita perfeito e preciso encaixe entre todos os seus componentes, a todo instante, formando um ciclo que se retroalimenta.

Para Molina(1989), um padrão maduro de mastigação só pode ser alcançado à medida que ocorra um desenvolvimento de todos os elementos do complexo crânio-facial,especialmente os que formam o aparelho estomatognático. Dependerá, também, do desenvolvimento e crescimento relacionados com o aumento nas dimensões da boca, estabelecimento de uma articulação têmporo-mandibular com uma anatomia mais definida, estabelecimento do plano oclusal, maturação dos músculos da face, estabelecimento de reflexos coordenados, assim como mecanismos de retroalimentação proprioceptivos a partir da região perioral, periodontal e articulação.

Acredita-se que, segundo os autores estudados, a mastigação, uma vez instalada, deve ser bilateral alternada, com movimentos significativos de rotação da mandíbula, sendo este o padrão considerado correto por possibilitar a alternância de trabalho e repouso da musculatura.

Desta forma, o alimento é distribuído homogeneamente, tanto nos dentes direitos como esquerdos, possibilitando uma distribuição também uniforme das forças mastigatórias, estabilidade da tensão e sincronia bilateral da atividade dos músculos mastigatórios.

Vários são os autores, na literatura, que indicam o padrão bilateral, como o modelo ideal de mastigação ( como Molina, 1989; Douglas, 1994; Planas, 1988 ). Este padrão se manifesta quando ocorre uma harmonia funcional dos diversos componentes do sistema estomatognático.

Mastigação Bilateral X Unilateral
Existe pouca ou nenhuma divergência, na literatura pesquisada, quanto à questão da mastigação bilateral. Este padrão é considerado como sendo o ideal e o responsável pela existência de um equilíbrio oro-facial. Os autores divergem somente na forma como expõem o tema e na maneira como explicam os porquês e as consequências da ocorrência de uma mastigação bilateral e de uma mastigação unilateral.

Assim sendo, irei expor resumidamente as idéias de cada autor a respeito das "causas e efeitos" tanto de uma mastigação bilateral quanto unilateral.

Segundo Planas ( 1988 ), a mastigação é a principal função do sistema estomatognático, sendo que para ocorrer, supõe corte, apreensão, trituração, moagem e salivação dos alimentos para sua posterior deglutição.

É um complexo mecanismo que deve receber excitação funcional constante para que se mantenha com permanente vitalidade. Para que esta excitação ocorra é necessário que todos os dentes inferiores contactem contra os superiores nos movimentos de lateralidade mandibular, à direita e à esquerda, que devem ser realizados para que ocorra a moagem. Este procedimento deve ocorrer tanto do lado do trabalho (onde o alimento está sendo quebrado em partículas menores) quanto do lado do balanceio (relaxamento da musculatura), através de sulcos e cúspides "maravilhosamente dispostos pela natureza em formas arredondadas no momento de erupcionar, para que nelas se possam gravar, pelo uso, algumas facetas que logo se tranformarão em planos de deslizamento".

Os movimentos de lateralidades mandibular serão condicionados e guiados pelos caninos e pela trajetória das ATMs, sendo este o verdadeiro equilíbrio oclusal.

Esta alternância assim explicada é a base da mastigação bilateral.

Ainda para Planas ( 1988 ), o desenvolvimento ósseo se produz no lado de balanceio e o movimento dentário no lado de trabalho. No lado de trabalho, o plano oclusal tende a levantar-se em sua parte anterior e, simultaneamente, tende a descer na mesma zona, no lado do balanceio.   Com este "sobe e desce" alternado vai se criando a situação correta e equilibrada do plano oclusal, condição imprescindível e a mais importante para manter um equilíbrio permanente do sistema estomatognático. Sendo assim, numa mastigação unilateral esquerda, por exemplo, proporcionar-se-á uma excitação que terá como resposta o desenvolvimento póstero-anterior da mandíbula do lado direito e o desenvolvimento para a frente do maxilar esquerdo. Já diante de uma mastigação normal bilateral, com mastigação alternada pelos dois lados, durante o mesmo tempo e com o mesmo esforço, o desenvolvimento do conjunto se fará de forma simétrica. Analogicamente, para o autor, a boca que só funciona com movimentos de abertura e fechamento em cêntrica, durante o ato mastigatório, é como o indivíduo que caminha aos pulos com as duas pernas; a boca que come unila- teralmente é como o indivíduo que caminha coxeando com uma das pernas; e a boca que funciona bilateral, alternada e equilibradamente, é como a pessoa que caminha com as duas pernas - primeiro uma, depois a outra. Ambas se compensam e cada uma depende da outra, fazem o mesmo esforço e gastam o mesmo tempo.  Seguindo esta linha de raciocínio, sobre a modificação do desenvolvimento da mandíbula em relação ao tipo de mastigação, Bianchini ( 1993 ) coloca que uma mastigação alternada pode interferir no estabelecimento de um bom padrão oclusal. Segundo a autora, se houver uma mastigação unilateral, durante a fase de crescimento, a mandíbula crescerá mais do lado do balanceio e a linha mediana da mandíbula estará desviada para o lado do trabalho, podendo vir a caracterizar uma mordida cruzada do lado do trabalho. Por outro lado, a "forma" , ou seja, a má relação facilitação, tornando-se unilateral.  Molina ( 1989 ) refere que a mastigação deve ser bilateral alternada multidirecional, iniciando e terminando em oclusão cêntrica ( ou nas proximidades desta posição ) uma vez que desta forma estimula a membrana periodontal, os músculos mastigatórios e as articulações 17 temporomandibulares. Este padrão também fixa os circuitos neuromusculares proprioceptivos promovendo maior estabilidade oclusal. Em pesquisas citadas pelo autor, constatou-se que este padrão mastigatório ocorre quando se obtêm boas guias oclusais de cada lado e quando há suficiente número de dentes, e se eliminam todas as interferências e contatos oclusais pré-maturos.A função normal é aquela em que os dentes e as estruturas de suporte são estimuladas alternadamente, permitindo uma transfêrencia balanceada de forças, de forma que os músculos possam funcionar com seus períodos de "trabalho e repouso" alternados. Verificou-se, também, que grande parte da populaçào pode desenvolver a capacidade mastigatória unilateral, sem necessariamente apresentar sinais e sintomas significativos.Este padrão mastigatório unilateral ou restringido é um mecanismo adaptativo, a fim de assegurar o mínimo de trauma para o periodonto, dentes e articulações. Seria uma forma de proteção, diante de certos distúrbios funcionais como: problemas gengivais, erupção dos terceiros molares, infecção ou inflamação periodontal, interferências oclusais, contactos prematuros, prótese fixa mal adaptada, apinhamento dental, dor dental, falta de dentes, procedimentos dentais recentes,etc. Diante desses fatores o indivíduo passaria a mastigar unilateralmente.  Ainda para Molina(1989), a mastigação unilateral pode estar presente em indivíduos com disfunção uni ou bilateral da ATM. Geralmente se mastiga mais do lado da ATM afetada porque se aplica menos pressão sobre os componentes intra-auriculares desse lado. A mastigação unilateral pode também resultar de falta de sincronismo dos músculos que movimentam a mandíbula; de espasmos dos músculos que movimentam a mandíbula para um lado; ou ainda de uma disfunção articular aguda.  Essa questão também é abordada por Douglas(1994) de maneira muito similar. Para este autor, durante a mastigação estimulam-se apenas as estruturas do lado do trabalho, impedindo, no lado inativo, o desgaste fisiológico das cúspides dentárias, possibilitando interferências oclusais e favorecendo a instalação de placas bacterianas (cáries e distúrbios do periodonto). A causa mais frequente da mastigação unilateral é a limitação da mobilidade articular, por dor, doenças periodontais, ausência de dentes, adaptações frente a interferências oclusais, ou contatos prematuros.  Segundo Marchesan(1993), mastigamos alternadamente de um lado e do outro da boca, porém havendo alterações de mordida cruzada ou aberta posteriores, cáries,falhas dentárias, ou hipotonia da musculatura lateral, a mastigação tenderá a ser unilateral. Simões(1985), citado por Felício (1994), afirma que a mastigação deve ser bilateral alternadamente,sendo este o padrão correto enquanto a pessoa possuir seus dentes naturais, por possibilitar a alternância de trabalho e repouso da musculatura.O consumo de alimentos duros e secos auxiliam no desgaste natural da dentição, evitando que interferência oclusal, por falta de uso, torne-se a causa da mastigação unilateral. A literatura sugere que os alimentos duros têm especial importância no desenvolvimento do sistema estomatognático,na qualidade da mastigação e consequente força dos grupos musculares.A dieta do homem moderno, com seus alimentos moles ( amassadinhos, papinhas, ou mingaus, tanto caseiros como industrializados), tem efeito atrófico sobre os ossos maxilares e sobre o aprendizado da mastigação.  (Bradley,1981;Molina,1989; Douglas,1994; Laan,1995).  Acredita-se, então, que uma mastigação bilateral só se transforma em unilateral diante de certos impedimentos ou distúrbios do mecanismo da normalidade. A literatura consultada indica sempre a mastigação unilateral como um desvio e nunca como uma possibilidade, sem outras intercorrências.

Resultados
Apresentação e Análise
- Total de alunos entrevistados: 51 ( 100 % )
- Total de alunos excluídos : 4 ( 7 %) ( Por estarem em tratamento fonoudiológico e/ou ortodôntico)
- Total de alunos que afirmam ter mastigação bilateral alternada : 30 ( 60% )
- Total de alunos que afirmam ter mastigação unilateral : 13 ( 26% )
- Total de alunos que afirmam ter mastigação bilateral simultânea: 4 ( 7% ) ( Ambos os lados ao mesmo tempo )

A análise dos resultados obtidos revela que a maioria dos participantes desta pesquisa, supostamente considerados “normais” ( no que se refere ao sistema estomatognático ) e “aptos” para a realização da função mastigatória, diz apresentar espontaneamente mastigação bilateral alternada.  Estes dados estão de acordo com o padrão mastigatório adequado citado pela literatura consultada e usado como “ideal” na prática fonoaudiológica.  No entanto, a ocorrência de indivíduos que afirmam ter mastigação unilateral parece significativa, tanto em termos quantitativos ( 26% é um20 resultado importante), como quando comparada a dados de literatura que apontam um índice menor de indivíduos normais com dentição permanente completa e mastigação unilateral.  Posselt (1968), citado por Douglas ( 1994 ), estabeleceu que entre pessoas saudáveis, com dentadura natural completa, somente 10% apresentam mastigação bilateral simultânea ( dado que praticamente coincide com o presente estudo ); que 75% apresentam um padrão bilateral alternado; e os 15% restantes apresentam mastigação unilateral, direita ou esquerda.  Caso coincida o que os entrevistados desta pesquisa afirmam sobre sua forma de mastigar, com o que realmente ocorre, a comparação entre os dados estabelecidos por Posselt e os resultados obtidos nesse estudo, sugere um aumento considerável do número de indivíduos com mastigação unilateral.

15% ---------------------------------à 26 % ( Posselt ) ( Grupo Pesquisado )
bem como uma queda relevante no número de indivíduos, que mastigam de maneira bilateral alternada.
75% --------------------------------à 60% ( Posselt ) ( Grupo Pesquisado ) 

Em se tratando de indivíduos normais,como já foi mencionado anteriormente, esses resultados sugerem ainda uma modificação nas características mastigatórias esperadas para esse grupo, uma vez que o padrão mastigatório considerado adequado para quem possue dentes naturais e dentição permanente completa é o bilateral alternado.  Segundo Molina (1989), a mastigação unilateral seria uma proteção natural, uma forma adaptativa para assegurar o mínimo de trauma ao periodonto, dentes e articulações.  Neste estudo, os dados apurados não foram suficientes para checar a afirmação acima, nem mesmo identificar possíveis causas ou efeitos desse21 padrão mastigatório. No entanto, entre os 26% de indivíduos que dizem ter mastigação unilateral, pode-se verificar as seguintes ocorrências:  1 aluno (7%): dor dental no lado oposto 2 alunos (15%): cáries em ambos os lados 2 alunos (15%): cárie no lado oposto 1 aluno (7%): dor na ATM em ambos os lados 1 aluno (7%): dor na ATM no lado oposto 1 aluno (7%): obturações recentes em ambos os lados 1 aluno (7%): obturações recentes no lado oposto 3 alunos (23%): nenhuma ocorrência  Vale ressaltar ainda que desses 26% (padrão unilateral), 68% afirmam sempre haver mastigado dessa maneira e 32% referem ter alterado seu padrão anterior para unilateral.  Os resultados apresentados podem ser pensados também sobre outro ângulo,conforme irei discutir a seguir.  Segundo Dubrull(1974), citado em Laan(1995), a evolução da espécie humana, bem como de seu aparelho mastigatório, foi de forma gradual e lenta, sofrendo graduais e constantes modificações, de acordo com as necessidades fisiológicas impostas para a sobrevivência da espécie.  O que era esperado do sistema estomatognático de “ontem”, não pode ser mais exigido “hoje”, uma vez que sua tendência é se adaptar conforme as exigências em vigor.  Laan (1995) acredita que o sistema estomatognático não teve tempo hábil para adaptar-se evolutivamente à brusca mudança de hábitos alimentares ocorrida durante a “evolução” do homem. Para o autor, existe uma estreita relação entre o tipo de alimentação utilizada em nossa sociedade nos últimos tempos (culto aos alimentos processados, pouco fibrosos e amolecidos) e as mudanças estruturais e funcionais do sistema estomatognático.  Como a natureza e a textura dos alimentos exercem papel primordial sobre as características da mastigação, serão descritos os resultados obtidos através da lista de alimentos desta pesquisa.

Os alimentos mais consumidos pelos indivíduos que dizem mastigar de maneira bilateral foram:  Alimentos % Entrevistados Bife 96% Pão francês 93% Verduras 80% Macarrão 80% Frutas inteiras com casca 73% Pão de forma 66% Carne moída 66% Sopa 66% Legumes cozidos 66% Purê 60% Frutas picadas 50% Cenoura crua 36% Frutas secas 13% Já os indivíduos que afirmam mastigar unilateralmente demonstraram preferência por: Alimentos % Entrevistados Bife 100% Pão francês 92% Carne moída 92% Pão de forma 84% Macarrão 76% Frutas inteiras com casca 76% Purê 69% Verduras 69% Sopa 53% Frutas picadas 46% Cenoura crua 46% Legumes cozidos 38% Frutas secas 7%
Pode-se observar, portanto, uma estreita semelhança entre os alimentos consumidos, com frequência, por ambos os grupos.  Tanto os indivíduos que dizem mastigar bilateralmente, quanto àqueles que afirmam ter mastigação unilateral, apresentam maiores percentuais de preferência por alimentos como pão francês, bife, pão de forma, carne moída, macarrão, sopa, verduras, purê e frutas.  Entre os alimentos presentes na lista do questionário, desta pesquisa, os citados acima são os que apresentam menor grau de dureza, variando de uma consistência média( como bife, frutas inteiras com casca) à uma consistência macia(como pães, purê, sopa, macarrão).  Analisando,ainda, as respostas dos entrevistados sobre outros alimentos que não constavam da lista ,mas que eles gostavam de comer, levantou-se que,no geral, a maioria dos entrevistados citou alimentos como: doces, massas, chocolates, salgadinhos, hamburguer, sorvete, ovos, peixe, frango, bolo, bolacha, bala, chiclet, batata frita, guloseimas e cachorro quente.  Uma alimentação como a dos entrevistados, que é compatível com a faixa etária, mas que e principalmente reflete a utilizada nos dias de hoje, exige menos do aparato mastigatório, tanto em termos de musculatura, como de força, abrasão dos dentes, etc.  Já foi enfatizado neste estudo a importância que os alimentos duros, dos grupos musculares. Acredita-se que para haver uma boa quebra desses alimentos, durante o ato mastigatório, faz-se necessário o uso alternado e equilibrado dos dois lados à fim de não sobrecarregar nenhum deles.  Porém, para que ocorra a quebra de alimentos de consistência mais macia, será necessariamente obrigatório para a dinâmica mastigatória, o uso alternado de ambos os lados ?

A degradação mecânica desse tipo de alimento não poderia ser realizada,eventualmente,apenas pelo lado iniciante, antes mesmo de se fazer necessaria a ajuda do outro lado?  Isto poderia explicar o fato de, por exemplo, uma mastigação unilateral, vista apenas como um desvio da normalidade, ocorrer nos moldes atuais, sem necessariamente causar incômodo ou mesmo stress da musculatura, dentes ou ATM.  Dos 26% de alunos que dizem mastigar unilateralmente, quando indagados sobre se sua forma de mastigar alguma vez incomodou, 61% respondeu que não e apenas 39% respondeu sim (sendo que as razões aqui referidas para tal incômodo estão relacionadas a eventuais cansaços, fase de nascimento dos terceiros molares(cisos), na presença de dor dental).  Ainda entre esses 26%, quando indagados sobre se sua mastigação era confortável, 85% respondeu sim, sendo que apenas 15% respondeu não ser confortável.  Estes dados sugerem que a maioria dos indivíduos com mastigação unilateral, deste estudo, parecem satisfeitos com sua forma de mastigar, não referindo incômodos significativos.  Molina (1989) refere que grande parte da população pode desenvolver a capacidade mastigatória unilateral, sem necessariamente apresentar sinais e sintomas significativos.  Entre os indivíduos que mastigam de maneira considerada como a mais adequada,ou seja, bilateral alternada, 100% considerou sua mastigação como sendo confortável.No entanto, 47% respondeu que sua mastigação já incomodou( por motivos passageiros como aftas,tipo de alimento,uso de chiclets,nascimento dos terceiros molares,inflamação na gengiva, problemas ortodônticos,dor na mandíbula,estalo de ATM,dor dental,cansaço para comer) e 53% não referiu incômodo.  Estes resultados demonstram que até mesmo a mastigação considerada como ideal pode incomodar quando diante de determinados fatores perturbantes e que na maioria das vezes esses fatores são considerados como transitórios.  A mastigação encontra-se intimamente relacionada à sobrevivência do indivíduo,o que garante a essa função uma especializada capacidade de adaptação e reorganização frente aos mais variados distúrbios funcionais (plasticidade da região oral).  Porém, nem sempre essa adaptação e reorganização são percebidas pelo indivíduo,sendo necessário para tal , que durante esse processo, ele sinta incômodo ou dor.  Segundo Douglas(1994), a mastigação é uma atividade reflexa condicionada, que se realiza de forma automática subconsciente.  Salienta-se, portanto, o caráter “subconsciente e automáti co”da mastigação que, neste estudo, pôde ser observado nas perguntas referentes à atenção dos entrevistados sobre sua própria mastigação: -69% não soube explicar as razões pelas quais mastiga de determinada maneira(bilateral alternada,bilateral simultânea ou unilateral). Esse dado era esperado,uma vez que o indivíduo normalmente mastiga sem estar atento aos movimentos realizados(carácter automático).  -61% nunca havia pensado anteriormente em sua mastigação.Este achado, por sua vez,sugere que habitualmente o indivíduo come sem pensar sobre essa função.O ato de comer está associado à fome,desejo de saciar uma necessidade vital.(carácter subconsciente).  -67% respondeu sempre haver mastigado da mesma maneira. Já os 33%, que referiram não ter mastigado sempre da mesma forma,souberam explicar os porquês de tal fato. Ao sentir dor, incômodo ou dificuldade, o indivíduo “toma consciência” de sua mastigação, até se livrar do problema ou até encontrar um mecanismo funcional adaptativo.  Estes aspectos abordados anteriormente também poderiam explicar o fato dos indivíduos que dizem apresentar mastigação unilateral, considerá-la confortável. Uma vez adaptados a essa forma de mastigar, esta lhes parece agradável e satisfatória.  Outros resultados e comentários.

- Através deste estudo não foi possível levantar dados significativos sobre diferentes performances mastigatórias entre o sexo masculino e feminino, nem mesmo verificar preferências mastigatórias ligadas ao lado dominante.  - 10% dos indivíduos que dizem apresentar mastigação bilateral alternada, já haviam passado por tratamento ortodôntico e/ou fonoaudiológico.  Suas respostas foram consideradas e eles referiram ter sido orientados a mastigar de ambos os lados, durante o tratamento, mantendo esse padrão até hoje.  - Constatou-se que todos os indivíduos que afirmam ter mastigação bilateral simultânea ( 7% do total ), referiram apresentar dor na articulação-têmporo- mandibular (ATM).Este dado pode estar relacionado ao padrão mastigatório não considerado como adequado.

Considerações Finais
Através deste estudo, esperava demonstrar que o padrão mastigatório bilateral alternado, citado na literatura como sendo o ideal e usado como referência na prática clínica do fonoaudiólogo, poderia não ser encontrado, espontaneamente, na população.  Acreditava, a princípio, que ao realizar a pesquisa encontraria mais indivíduos com preferência mastigatória unilateral ( direita ou esquerda ) do que bilateral.

Os resultados, contudo, contrariaram minha hipótese inicial, uma vez que a grande maioria dos entrevistados afirma mastigar voluntariamente de maneira bilateral alternada. Mesmo sem conhecer “teoricamente” o modelo adequado, fazem uso dele.  No entanto, durante a análise dos dados, verifiquei ser de especial importância a porcentagem de indivíduos que referem mastigar unilateralmente, estando satisfeitos com sua mastigação e sem com isso apresentarem prejuízo ou incômodo.  Esta constatação indica que nem sempre o modelo ideal é o único em voga, nem a única condição de satisfação. Os indivíduos podem desenvolver capacidades mastigatórias diferentes e mesmo se distanciando do padrão normalmente aceito, sentiram-se bem.  Gostaria de destacar que diante dos resultados, parece importante num trabalho com mastigação, o fonoaudiólogo considerar que:  - O termo normalidade sob determinados aspectos, pode ser relativo, por depender do contexto no qual está inserido.  Condições diferentes, geram desenvolvimentos diferentes, que sugerem novos padrões, que podem ser pensados como novas possibilidades de normalidade.  - Existem padrões mastigatórios que fogem ao modelo convencionalmente indicado como o adequado, mas que podem ser confortáveis para o indivíduo.  - A mastigação provoca incômodos quando diante de fatores perturbadores (como aftas, tipo de alimento, cáries, dor dental, dor na ATM, dor na mandíbula ou maxila, nascimento dos cisos, problemas ortodônticos, inflamação na gengiva, cansaço, etc ) independentemente da maneira como o indivíduo mastiga, seja bilateral ou unilateral.  - A mastigação é resultante também do tipo de alimentação usada pelo indivíduo. Uma vez modificado o padrão mastigatório, para que este seja mantido, a alimentação deve ser compatível.  - A alimentação nos dias de hoje, tende a ser, no geral, de consistência mais macia. Não são somente “os pacientes” que apresentam essa preferência.  - Para se alcançar um padrão mastigatório satisfatório faz-se necessário solucionar préviamente possíveis problemas dentais, periodentais ou de oclusão.  - A mastigação, uma vez instalada, torna-se subconsciente e automática. O indivíduo só passa a prestar atenção em sua mastigação quando diante de alguma insatisfação. Esta insatisfação pode levá-lo a buscar uma solução para o problema, mas também pode gerar um novo mecanismo adaptativo ( insatisfação -> incômodo -> mecanismo funcional adaptativo -> subconsciente e automático ).  - A mastigação quando aprendida, deve se manter atuante para garantir o equilíbrio funcional.  - Por estar intimamente ligada à sobrevivência, a mastigação é uma função com grande capacidade de modificação.  Devo salientar que este estudo inicial suscitou o interesse pelo aprofundamento do tema, bem como pela busca de novos caminhos que superem as limitações neste encontradas.  Um dos caminhos seria realizar uma pesquisa nos mesmos moldes, mas com faixas etárias e níveis sócio-econômicos diferentes, ampliando (se possível) o número de participantes. Levantar-se-iam os dados comparando-os entre si.  Outra possibilidade, talvez a mais fascinante, seria a realização de uma pesquisa onde se comparassem dados subjetivos ( percepção do próprio entrevistado ) com dados objetivos ( filmagem dos indivíduos durante a mastigação do alimento ). Acrescentar-se-ia uma triagem previamente realizada por um dentista e um ortodontista. Todos esses dados, em conjunto, trariam conclusões mais fidedignas e mais representativas das características mastigatórias dos entrevistados.  Para finalizar gostaria de me ater rapidamente aos termos adequado e ideal, tão mencionados durante este trabalho. Suas definições são um convite à reflexão.  Segundo Ferreira (1989), o vocábulo “adequado” vem do verbo adequar, que significa apropriar (se), adaptar (se). Esta definição invoca uma idéia de movimento no sentido de tornar-se compatível com um determinado contexto. Algo não estático, em transformação... “Ideal”, por sua vez, exprime o que existe somente na imaginação; que reúne toda a perfeição concebível; objeto da nossa mais alta aspiração; modelo sonhado ou projetado pela fantasia dum artista...

R E F E R Ê N Ç I A S B I B L I O G R Á F I C A S
Arvedson, J. C. e Brodsky, L. 1993 - Pediatric Swallowing and Feeding Assessment and Management. San Diego. California. Singular Publishing Group, INC. Bianchini, Esther M. Gonçalves 1993 - A Cefalometria nas Alterações Miofuncionais Orais. Diagnóstico e Tratamento Fonoaudiológico. Carapicuiba. S.P. Pró-Fono Departamento Editorial Bradley, Robert M. 1981 - Fisiologia Oral Básica . Michigan: Ann Arbor Editorial Medica Panamericana Douglas, Carlos Roberto 1994 - Tratado de Fisiologia Aplicada às Ciências da Saúde. S.P. Robe Editorial Felício, Cláudia Maria 1994 - Fonoaudiologia nas Desordens Temporo Mandibulares: Uma Ação Educativa - Terapêutica, S.P. Pancast. Ferreira,Aurélio Buarque De Holanda 1989- Minidicionário Aurélio. Rio de Janeiro.Editora Nova Fronteira Laan, Thomas Van Der 1995 - "A Importânçia da Amamentação no Desenvolvimento Facial Infantil" in Pró-Fono Revista de Atualizações Científica ( Vol. 7, N.1 ) S.P. Marchesan, Irene Queiroz 1993 - Motricidade Oral. S.P. Pancast 1994 - "O Trabalho Fonoaudilológico nas Alterações do Sistema Estomatognático" in Tópicos de Fonoaudiologia. S.P. Louise Molina, Omar Franklin 1989 - Fisiologia Crânio Mandibular ( Oclusão e ATM ). S.P. Pancast Petrelli, Eros 1994 - Ortodontia para Fonoaudiologia. Curitiba. Louise Planas, Pedro 1988 - Reabilitação Neuro-Oclusal. Barcelona. Editora Médica Científica Xavier, Cláudia 1997 - "Trabalho Fonoaudiológico em Berçário" in Fonoaudiologia Prática. S.P. Editora Roca
P A R T E A
Responda: 1.) De que lado você mastiga ? ___ Direito ___ Esquerdo ___ De ambos os lados alternadamente ___ De ambos os lados ao mesmo tempo 2.) A- Você sabe porque mastiga assim ? ___ Sim ___ Não B- Por quê ? _________________________________3.) É confortável mastigar assim ? ___ Sim ___ Não 4.) A- Alguma vez já te incomodou mastigar ? ___ Sim ___ Não B- Por quê ? ______________________________________________________ 5.) A- Você sempre mastigou assim ? ___ Sim ___ Não B- Caso você responda não , explique como era sua forma de mastigar: __________________________6.) Você já havia pensado antes na sua mastigação ? ___ Sim ___ Não 7.) Assinale agora os alimentos que você costuma comer com freqüência: ___ Pão francês ___ Carne moída ___ Pão de forma ___ Purês ___ Bife ___ Sopas ___ Cenoura crua ___ Macarrão ___ Verduras ___ Frutas secas ___ Frutas inteiras com casca ___ Legumes cozidos ___ Frutas picadas 8.) Que outros alimentos, que não estão nessa lista, você gosta de comer ? _____________________________________________
P A R T E B
9.) Idade : ____ anos. 10.) Sexo: Feminino ___ Masculino ___ 11.) Você é : Destro ___ Canhoto ___ 12.) A-Você já fez tratamento ortodôntico: ___ Sim ___ Não B- Quando ? Época: C- Você já teve alta? ___ Sim ___ Não ___ Ainda não 13.) A- Você já fez tratamento fonoaudiológico ? ___ Sim ___ Não B- Quando ? Época: ________ C- Você teve alta ? ___ Sim ___ Não ___ Ainda não 14.) Você tem ido ao dentista ? ( ou você costuma ir ao dentista com freqüência ? ) ___ Sim ___ Não 15.) Você apresenta: a- Cáries: __ Sim __ Não __ L. Dir. __ L. Esq. __ Ambos Lados b- Obturações recentes: __ Sim __ Não __ L. Dir. __ L. Esq. __ Ambos Lados c- Dor de dente: __ Sim __ Não __ L. Dir. __ L. Esq. __ Ambos Lados d- Dor ou estalo na ATM ( articulação da boca ): __ Sim __Não __ L. Dir. __ L. Esq. __ Ambos Lados e- Problema de gengiva: __ Sim __ Não __ L. Dir. __ L. Esq. __ Ambos Lados f- Ausência de algum dente: __ Sim __ Não __ L. Dir. __ L. Esq. __ Ambos Lados 16.) Você usa alguma prótese ou aparelho ortodôntico ? ___ Sim ___ Não 17.) Você extraiu algum dente permanente ? ___ Sim ___ Não 18.) A- Você já tem os dentes do Ciso ( 3ºs. molares ) ? ___ Sim ___ Não B- Explique quais: